潰瘍性口内炎の鑑別と医療者対応ポイント

潰瘍性口内炎の基礎知識と核心ガイド

潰瘍性口内炎とは何か

潰瘍性口内炎は、口腔粘膜の上皮が欠損し、疼痛、発赤、出血、滲出物、食事摂取時のしみる感覚などを伴う病態を指す臨床的な表現である。一般に「口内炎」と総称される病変のうち、明瞭な粘膜欠損を示すものが口腔潰瘍であり、単発または多発、急性または持続性、初発または再発性といった経過をとる。
臨床では、再発性アフタ性口内炎、物理的・化学的刺激による外傷性潰瘍、単純ヘルペスウイルス感染症などの感染性疾患、薬剤関連病変、自己免疫性水疱症、ベーチェット病、炎症性腸疾患、血液疾患、栄養障害、悪性腫瘍などが鑑別対象となる。口腔潰瘍はありふれた症候である一方、全身疾患や口腔扁平上皮癌の初発所見となる可能性もあるため、病名として安易に完結させず、病変の原因と背景を評価する必要がある。
再発性アフタ性口内炎は、全身疾患を伴わずに再発する口腔潰瘍として扱われるが、類似する口腔潰瘍を呈する疾患は多い。反復例では、病歴、家族歴、服薬歴、食事・栄養状態、歯科補綴物の状態、性器潰瘍・眼症状・皮疹・消化器症状の有無まで確認することが重要である。再発性アフタ性口内炎は、ほかの原因を検討して除外したうえで評価すべき病態とされている。

参考）Recurrent Aphthous Stomatitis:…
MSDマニュアル プロフェッショナル版：口内炎

問診と視診で押さえる鑑別所見

診療の起点は、病変そのものの形態と時間経過の把握である。潰瘍の個数、最大径、深さ、辺縁の性状、周囲の紅暈、底部の偽膜、硬結、出血傾向、疼痛の程度、発生部位を記録する。可動粘膜に好発する小型で円形または楕円形の有痛性潰瘍はアフタ性病変として矛盾しにくいが、臨床像のみで確定はできない。

問診では、歯の鋭縁、破損した義歯、矯正装置、頬粘膜の咬傷、熱傷、刺激性の強い含嗽薬や食品など、局所刺激の有無を確認する。局所要因が明らかな場合でも、刺激の除去後に改善するかを追跡し、非治癒性病変を見逃さない姿勢が必要である。

全身疾患と薬剤性病変を見逃さない

再発性または難治性の潰瘍性口内炎では、口腔外の症状を能動的に拾い上げる。ベーチェット病では、口腔内アフタ性潰瘍が主要な症状であり、口唇、頬粘膜、舌、歯肉、口蓋粘膜などに境界明瞭な円形潰瘍を反復する。難病情報センターでは、口腔潰瘍はベーチェット病でほぼ必発とされ、経過中に繰り返して生じることが特徴とされている。

参考）ベーチェット病（指定難病５６） ＆#8211; 難病情報セン…
ただし、ベーチェット病の口腔潰瘍は一般的な再発性アフタ性口内炎と外観が似ており、口腔病変のみで両者を区別することは難しい。性器潰瘍、ぶどう膜炎などの眼症状、結節性紅斑様皮疹、ざ瘡様皮疹、関節症状、消化器症状、血管病変、神経症状の有無を確認し、症状の組み合わせとして評価する。ベーチェット病には診断に直結する単一の血液検査がなく、診断基準と臨床経過を踏まえた総合判断が必要である。

参考）診断基準、重症度分類
炎症性腸疾患、特にクローン病や潰瘍性大腸炎、セリアック病などでも口腔潰瘍がみられることがある。慢性下痢、血便、腹痛、体重減少、発育不良、肛門病変、家族歴があれば消化器疾患の評価につなげる。さらに、鉄欠乏、ビタミンB12・葉酸・亜鉛などの不足は再発性口腔潰瘍に関連しうるため、食事摂取状況、偏食、吸収不良、月経過多、消化管手術歴なども確認する。
薬剤歴では、開始・増量・変更時期と病変発症の時間的関係を把握する。薬剤性口内炎、固定薬疹、免疫抑制に伴う感染症、抗がん薬や分子標的薬による口腔粘膜障害などを考慮する。造血障害や好中球減少が疑われる場合は、発熱の有無にかかわらず感染リスクを評価し、血算を含む速やかな検査と必要な専門科連携を行う。

• 反復する口腔潰瘍に性器潰瘍、眼症状、皮疹を伴う場合は、ベーチェット病を念頭に置く
• 下痢、腹痛、血便、体重減少がある場合は、炎症性腸疾患などの消化器疾患を検討する
• 倦怠感、動悸、舌炎、食事制限、偏食がある場合は、鉄、ビタミンB12、葉酸、亜鉛などの不足を評価する
• 発熱や感染徴候を伴う場合、または抗がん薬投与中の場合は、好中球減少と重症感染症の可能性を優先して判断する
• 新規薬剤の導入後に粘膜病変、発熱、皮疹、眼症状が出現した場合は、重症薬疹を含め緊急性を評価する

難病情報センター：ベーチェット病（指定難病56）

検査・生検・紹介を判断する実務

典型的な軽症のアフタ性病変で、明らかな治癒傾向があり、全身症状や警告所見を伴わない場合は、局所ケアと経過観察を基本にできる。一方で、反復性、多発性、長期持続、原因不明、重症疼痛、栄養摂取障害、全身症状を伴う場合には、背景疾患を探索するための検査を検討する。
検査項目は症例に応じて選択するが、血算、鉄、フェリチン、ビタミンB12、葉酸、亜鉛などは再発例の評価で有用である。口内炎が再発する場合には、血算、血清鉄、フェリチン、ビタミンB12、葉酸、亜鉛などに加え、セリアック病を意識した検査が挙げられている。

参考）口内炎 - 15. 歯科疾患 - MSDマニュアル プロフェ…
生検は、原因不明で改善しない潰瘍、適切な治療に反応しない潰瘍、局所刺激を除去しても改善しない潰瘍で検討する。再発性アフタ性口内炎に関する診療指針では、原因不明で2週間後も治癒傾向がない場合、推定原因に対する治療後も2週間で改善しない場合、誘因除去後2週間で改善しない場合を生検の適応として示している。

参考）Recurrent aphthous stomatitis
採取部位は、潰瘍底のみではなく、潰瘍辺縁と周囲の健常上皮を含めることが重要である。悪性腫瘍、自己免疫性水疱症、扁平苔癬関連病変、感染性病変などで病理学的評価が必要になる。紹介先は病変と疑われる原因に応じ、歯科口腔外科、耳鼻咽喉科、皮膚科、消化器内科、リウマチ・膠原病内科、血液内科などを選択する。
特に、口腔底、舌側縁、口峡部などにみられる非治癒性潰瘍、硬結を伴う潰瘍、接触出血しやすい病変、頸部リンパ節腫脹を伴う病変では、口腔扁平上皮癌を除外するまで安易な反復処置のみで経過をみない。喫煙歴、飲酒歴、既往の頭頸部癌、免疫抑制状態、ヒトパピローマウイルス関連病変のリスクなども背景評価に含める。

局所管理と患者指導の要点

局所管理の基本は、疼痛緩和、粘膜の保護、口腔衛生の維持、機械的・化学的刺激の除去である。食事が困難な場合は、熱い食品、硬い食品、酸味や香辛料の強い食品、アルコールを含む刺激の強い製品を避け、十分な水分・栄養摂取を支援する。義歯や補綴物、鋭縁歯が関与する場合には、歯科的な調整を行う。
アフタ性病変が疑われる場合には、症状や重症度に応じて、局所ステロイド製剤、貼付剤、含嗽薬、粘膜保護薬、鎮痛薬などが選択される。ただし、感染性口内炎、自己免疫疾患、悪性腫瘍などが疑われる病変に対し、診断を曖昧にしたまま漫然とステロイドを継続することは避ける。病変の増悪、発熱、広範な皮疹、眼症状、嚥下困難、脱水、食事摂取不能がある場合には、早期再診または緊急評価につなげる。
患者説明では、「一般的な口内炎は短期間で改善することが多いが、すべての口腔潰瘍が同じ原因ではない」ことを明確に伝える。潰瘍の位置や大きさを写真で記録する、出現日と消失日を記録する、再発時に発熱・皮疹・目の充血・外陰部症状・消化器症状がないかを確認する、といったセルフモニタリングは診断精度の向上に役立つ。
潰瘍性口内炎への対応では、局所治療の適否だけでなく、「いつ通常の口内炎としての対応を終え、精査へ進むか」をあらかじめ設定しておくことが重要である。2週間以上の非治癒、硬結や不整な形態、頻回の再発、全身症状、免疫抑制状態を警告所見として共有し、歯科・医科の連携によって全身疾患と悪性疾患の見逃しを減らす診療体制が求められる。

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