吐血とは、食道、胃、十二指腸などの上部消化管から出血した血液を口から吐き出す症状である。鮮紅色の血液が混じる場合だけでなく、胃酸と接触して暗褐色・顆粒状になったコーヒー残渣様の吐物も、上部消化管出血を示唆する。少量の血液が一度だけ混じったという訴えであっても、粘膜病変、露出血管、静脈瘤、悪性腫瘍などを背景にした出血の初発である可能性があり、「少量だから問題ない」とは判断できない。
一方で、吐血に見えても出血源が消化管とは限らない。鼻出血を嚥下した後の嘔吐、口腔内・歯肉からの出血、咽頭出血、喀血を吐血と表現している症例がある。喀血では咳嗽を契機に泡沫状の鮮紅色血液が出ることが多く、吐血では悪心、嘔気、心窩部不快感、食物残渣との混在を伴いやすい。ただし症状だけで確定できるわけではないため、患者本人や家族の表現をそのまま受け取らず、発症状況と実物・写真を含めて具体的に確認する姿勢が重要である。少量の血液でも、便器や洗面器内では実際より多く見えることがあり、逆に患者申告のみで出血量を正確に定量することも困難である。したがって、量の自己申告を唯一の重症度指標にしない。
その他の鑑別には、びらん性胃炎・びらん性食道炎、Mallory-Weiss症候群、食道・胃静脈瘤、血管拡張症、Dieulafoy病変、悪性腫瘍からの出血、内視鏡治療後出血などがある。慢性肝疾患、肝硬変、食道静脈瘤の既往、腹水、血小板減少、PT-INR延長、アルコール多飲の背景があれば、静脈瘤性出血の可能性を積極的に検討する。静脈瘤出血では、見かけ上の吐血量が少なくても、その後に急速な大量出血に進展する危険がある。
| 確認項目 | 基準・内容 | 備考 |
|---|---|---|
| 吐物の性状 | 鮮紅色、暗赤色、コーヒー残渣様、凝血塊、食物残渣の有無 | コーヒー残渣様は緩徐な出血または一旦止血した出血を示唆する |
| 発症経過 | 初回か反復か、非血性嘔吐後か、レッチング・飲酒・咳嗽の有無 | 反復嘔吐後ならMallory-Weiss症候群を考慮する |
| 便の性状 | 黒色タール便、血便、便色の変化の時期 | 黒色便は上部消化管出血を支持するが、鉄剤やビスマスでも黒くなる |
| 薬剤歴 | NSAIDs、アスピリン、P2Y12阻害薬、DOAC、ワルファリン、SSRI、ステロイドなど | 薬剤名、最終内服時刻、適応疾患、休薬可否を確認する |
| 肝疾患背景 | 肝硬変、肝炎、門脈圧亢進症、静脈瘤治療歴、飲酒歴 | 静脈瘤性出血を示唆する重要な背景因子となる |
| 出血傾向 | 血液疾患、腎不全、肝不全、紫斑、血尿、過去の易出血性 | 凝固異常や血小板減少の存在を想定する |
抗血栓薬を使用している患者では、自己判断による一律の中止を指示するのではなく、出血リスクと血栓塞栓症リスクを同時に評価する。特に心房細動、冠動脈ステント留置後、脳梗塞既往、人工弁などでは、休薬が重大な血栓性イベントにつながり得る。薬剤の中止・中和・再開時期は、出血の活動性、止血状況、適応疾患、循環器・脳血管専門医との連携を含めて個別に判断する。
msdmanuals(https://www.msdmanuals.com/ja-jp/professional/01-%E6%B6%88%E5%8C%96%E7%AE%A1%E7%96%BE%E6%82%A3/%E6%B6%88%E5%8C%96%E7%AE%A1%E5%87%BA%E8%A1%80/%E6%B6%88%E5%8C%96%E7%AE%A1%E5%87%BA%E8%A1%80%E3%81%AE%E6%A6%82%E8%A6%81)
少量吐血の評価では、見た目の量よりも循環動態、意識状態、進行性、併存疾患を優先する。出血量が少なく見えても、高齢者、心不全・虚血性心疾患、慢性腎臓病、肝硬変、貧血、抗凝固療法中の患者では、循環予備能が乏しく重症化しやすい。初期時点で血圧が保たれていても、急性出血直後はヘモグロビン値が実際の循環血液量減少を反映しにくい場合があるため、単回のHb値のみで安心しない。
赤旗所見として、失神または前失神、意識障害、冷汗、皮膚冷感、顔面蒼白、頻脈、低血圧、呼吸苦、乏尿、持続する吐血、凝血塊を伴う吐血、黒色便、鮮血便、強い腹痛や胸痛を確認する。気道保護が困難な意識障害例、反復する活動性吐血例では、誤嚥による呼吸障害を防ぐ観点から気道管理を優先する。吐血は少量であっても、急変時には気道閉塞・誤嚥・出血性ショックを生じ得るため、待機場所や観察体制も重症度評価の一部として考える。
少量吐血を認めた場合も、初期対応はABCの順に行う。まず気道開通性と誤嚥リスクを評価し、酸素化、呼吸状態、意識レベルを確認する。次に脈拍、血圧、呼吸数、体温、SpO2、尿量を把握し、必要に応じて連続モニタリングを開始する。活動性出血、循環不安定、反復吐血、意識低下、静脈瘤出血が疑われる症例では、救急・消化器内科・麻酔科などと早期に連携する。
静脈路は可能であれば太い末梢静脈路を複数確保し、血算、血液型・交差適合試験、PT-INR、APTT、フィブリノゲン、血小板数、腎機能、肝胆道系酵素、電解質、BUN、Crを評価する。出血量の推定、輸血準備、腎前性変化の把握、凝固障害・肝障害の評価に用いる。必要に応じて血液ガス、乳酸、心電図、トロポニンなども追加する。心疾患や高齢者では出血に伴う酸素供給低下が虚血イベントを誘発し得るため、胸部症状の有無と循環器リスクも評価する。
Mallory-Weiss症候群では、嘔吐やレッチングによって食道胃接合部付近に縦走裂創が生じる。自然止血する例もあるが、持続出血、抗血栓薬内服、肝硬変、循環不安定などの高リスク例では内視鏡的止血を検討する。食道側の裂創では壁が薄く、局注・熱凝固の選択に注意が必要なため、クリップや内視鏡的結紮術など、機械的止血が中心となる。少量吐血が嘔吐後に生じた場合でも、「裂創なので軽症」と短絡せず、持続性と全身状態を評価する。
静脈瘤性出血が疑われる場合は、非静脈瘤性出血と異なる対応が必要になる。肝硬変や門脈圧亢進症の背景、既知の食道・胃静脈瘤、腹水、黄疸、血小板減少などを確認し、消化器専門医への速やかなコンサルトを行う。出血量が小さく見えても、再出血や急速な増悪のリスクがあるため、一般病棟での漫然観察ではなく、監視下での管理と緊急内視鏡の準備を考慮する。
kompas.hosp.keio.ac(https://kompas.hosp.keio.ac.jp/disease/000008/)
看護師、救急外来スタッフ、病棟スタッフが医師へ報告する際は、「少量の吐血あり」という情報だけで終わらせない。例えば、「30分前に嘔気後、洗面器内に暗赤色の血液がティースプーン2杯程度、凝血塊なし。以後吐血なしだが黒色便を1回認める。BP 108/64 mmHg、HR 108/分、SpO2 97％、意識清明。肝硬変なし、アピキサバン内服中、最終内服は今朝」といった形で、時刻、性状、反復性、バイタル、随伴症状、薬剤・基礎疾患を構造化して伝える。この情報が、緊急内視鏡、輸血準備、抗凝固薬への対応、入院・高次医療機関搬送の判断を左右する。
少量吐血は、軽微な粘膜損傷から生命を脅かす上部消化管出血まで幅広い病態で起こる。重要なのは、見かけの量ではなく、真の出血かどうか、循環・気道の安全性、出血が持続または再発しているか、肝疾患・抗血栓薬・NSAIDsなどの背景因子、内視鏡を含む確定診断への導線を一貫して評価することである。吐血、黒色便、循環不安定の兆候を認める患者では、少量であっても自己判断で経過観察にとどめず、適切な救急評価と専門科連携につなげる。
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