脊椎関節炎はどんな痛み？炎症性腰痛の特徴

脊椎関節炎どんな痛みの基礎知識と核心ガイド

脊椎関節炎でみられる痛みの全体像

脊椎関節炎は、脊椎、仙腸関節、四肢の関節、腱や靱帯が骨に付着する部位などに炎症を起こし得る疾患群です。代表的には体軸性脊椎関節炎、強直性脊椎炎、乾癬性関節炎、反応性関節炎、炎症性腸疾患関連関節炎などが含まれます。患者が最初に自覚しやすい症状は、腰痛、背部痛、臀部痛、首の痛み、朝のこわばりです。
脊椎関節炎の痛みを理解するうえで中心となるのは、単なる「腰が痛い」という部位の情報ではなく、痛みが起こる時間帯、発症のしかた、休息と活動による変化、併存症状です。特に体軸性脊椎関節炎では、仙腸関節炎や脊椎の炎症を背景に、40歳以下で発症し、3か月以上持続し、安静で軽快せず、運動により改善する炎症性腰背部痛が特徴の一つとされています。日本リウマチ学会も、こうした経過を脊椎関節症に特徴的な症状として示しています。
ryumachi-jp(https://www.ryumachi-jp.com/general/casebook/sekitsuikansetsuen/)
疼痛の表現は「ズキズキする」だけではありません。「腰の奥が重だるい」「臀部の深いところが痛い」「朝は身体が固まって動かしにくい」「寝返りのたびに痛い」「夜中から明け方にかけて腰が痛くて起きる」など、多彩です。患者が腰痛を日常的な筋疲労や加齢の問題と捉えて受診を遅らせることもあるため、医療従事者は疼痛の質と時間的変動を具体的に聴取する必要があります。

機械的腰痛との違いを問診で整理する

日常診療では、脊椎関節炎に伴う炎症性腰痛と、筋筋膜性腰痛、椎間板障害、変形性脊椎症、脊柱管狭窄症などでみられる機械的腰痛を区別する視点が重要です。機械的腰痛は、負荷、姿勢、動作、長時間の立位・座位などで誘発または増悪し、休息により軽快する傾向があります。一方、炎症性腰痛では休息による改善が乏しく、むしろ不動によって症状が悪化し、身体を動かすことで楽になるという逆転した経過が手がかりになります。
ASASが示した炎症性腰痛の評価項目では、40歳以下での発症、緩徐発症、運動による改善、安静による改善なし、夜間痛が重視されます。5項目のうち4項目以上を満たす場合、炎症性腰痛を示唆しますが、これは診断確定の基準ではなく、精査やリウマチ専門医への紹介を考えるための臨床的なスクリーニング材料として扱います。
ard.bmj(https://ard.bmj.com/content/68/6/784)

典型例として、「仕事中は多少つらいが、歩き始めるとむしろ楽になる」「明け方に腰と臀部の痛みで起き、しばらく動くと痛みが引く」「休日に長く寝ていると腰が悪化する」といった訴えは、炎症性の背景を考える契機になります。反対に、特定の動作や姿勢で再現性高く増悪し、横になると速やかに軽快する腰痛は、機械的要因をより示唆します。
ただし、炎症性と機械的要因は常に二者択一ではありません。脊椎関節炎患者にも姿勢不良、筋力低下、二次性変性、睡眠障害などが併存し得るため、問診所見を単一の症状だけで断定しない姿勢が求められます。
日本リウマチ学会：脊椎関節炎（SpA）

腰・臀部以外に出る疼痛と関連症状

脊椎関節炎の痛みは腰に限りません。仙腸関節炎に関連する臀部痛は深部に感じられ、左右の臀部に交互に痛みが出る「交代性臀部痛」として訴えられることがあります。大腿後面へ放散する感覚があっても、典型的な神経根症状とは異なる場合があり、しびれ、筋力低下、腱反射異常などの神経学的所見の有無を丁寧に確認することが重要です。
病変が脊椎に及ぶと、腰背部に加えて頸部痛、胸背部痛、胸郭の拡張制限に伴う息苦しさや深呼吸時の違和感を認めることがあります。進行例では脊椎の可動性が低下し、「背中を反らしにくい」「首を回せない」「靴下を履きにくい」「高い所の物を取りにくい」といった生活機能の障害につながります。日本リウマチ学会は、進行により背中が曲がりにくい、首が回りにくいといった症状が出現し、骨折しやすくなる可能性にも触れています。
ryumachi-jp(https://www.ryumachi-jp.com/general/casebook/sekitsuikansetsuen/)
末梢病変としては、膝、足関節、股関節、肩などの腫脹・疼痛がみられます。しばしば下肢優位かつ非対称性の関節炎として現れます。また、付着部炎は脊椎関節炎を考えるうえで重要であり、代表的な部位はアキレス腱付着部と足底腱膜付着部です。「かかとを地面につけると痛い」「朝の一歩目が特に痛い」「靴のかかと部分が当たると痛い」といった訴えは、単純な足底腱膜炎やアキレス腱障害との鑑別も含めて評価します。

• 仙腸関節由来の深い臀部痛、左右交互に現れる臀部痛
• 腰背部から頸部にかけての持続痛、可動域低下、脊椎のこわばり
• 膝、足関節、股関節などの腫脹を伴う末梢関節痛
• アキレス腱付着部や足底部などに出る付着部炎による痛み
• 手指・足趾全体が腫れる指趾炎、いわゆるソーセージ指・趾
• 乾癬、急性前部ぶどう膜炎、炎症性腸疾患に関連する症状

関節外症状も、疼痛評価と同時に確認するべき要素です。ぶどう膜炎では、急な眼痛、充血、羞明、視力低下が起こり得ます。乾癬では頭皮、肘、膝、臀裂部、爪などの皮疹や爪病変を見落とさないことが重要です。下痢、血便、腹痛、体重減少があれば炎症性腸疾患の可能性を、尿道炎症状や直近の感染症があれば反応性関節炎の可能性も考慮します。脊椎関節炎では、尿道炎、乾癬、クローン病、潰瘍性大腸炎、ぶどう膜炎を合併することがあるとされています。
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見逃さないための評価と紹介の目安

慢性腰痛患者に対しては、まず危険な二次性疾患を除外する視点が必要です。発熱、悪寒、著しい倦怠感、原因不明の体重減少、がんの既往、免疫抑制状態、静注薬物使用、外傷、進行性の神経脱落症状、膀胱直腸障害などがあれば、感染症、悪性腫瘍、骨折、馬尾症候群などを念頭に緊急度を判断します。特に脊椎関節炎患者では脊椎の可動性低下や骨粗鬆症を背景に、軽微な外傷でも脊椎骨折が問題となることがあります。
体軸性脊椎関節炎の早期紹介に関するASASの推奨では、45歳未満で発症した3か月以上続く慢性腰痛があり、炎症性腰痛、HLA-B27陽性、画像上の仙腸関節炎、関節炎・付着部炎・指趾炎、乾癬・炎症性腸疾患・ぶどう膜炎、家族歴、NSAIDsへの良好な反応、急性期反応物質上昇のうち少なくとも一つがある場合、リウマチ専門医への紹介を考慮するとされています。
asas-group(https://www.asas-group.org/asas-endorsed-recommendation-for-the-early-referral-of-patients-with-a-suspicion-of-axial-spondyloarthritis/)
診察では、脊椎可動域、胸郭拡張、仙腸関節に関連した誘発痛、関節腫脹、付着部圧痛、皮膚・爪所見を確認します。ただし、個々の徒手検査だけで仙腸関節炎や脊椎関節炎を確定することはできません。炎症反応が正常であっても否定はできず、HLA-B27も単独では診断根拠になりません。血液検査の結果だけに依存せず、臨床像と画像所見を組み合わせて評価します。
日本リウマチ学会：脊椎関節炎ガイドライン・手引き

疼痛ケアと患者説明で伝えるべきこと

脊椎関節炎が疑われる患者への説明では、「腰痛の強さ」だけでなく、炎症のコントロール、可動性の維持、睡眠、就労・家事・育児への影響、関節外症状の早期対応まで視野に入れることが大切です。患者は長年の腰痛を「体質」「姿勢」「運動不足」と考えていることがあり、運動で一時的に痛みが和らぐことを病気ではない根拠と誤解している場合もあります。安静で軽快しない慢性痛であること、運動により改善する経過が炎症性腰痛の手がかりになり得ることを、責めることなく伝えます。
治療は疾患活動性、病変の分布、関節外症状、併存疾患、妊娠希望、感染リスクなどを踏まえ、リウマチ専門医が個別に検討します。薬物療法ではNSAIDs、必要に応じた生物学的製剤や標的型合成抗リウマチ薬などが選択肢になり得ますが、薬剤選択は一律ではありません。医療従事者は、市販鎮痛薬の自己判断による長期使用、腎機能障害、消化管障害、心血管リスク、他薬との相互作用にも注意を促す必要があります。
非薬物療法としては、病勢と身体機能に応じた運動療法、姿勢・可動域の維持、禁煙支援、体重管理、睡眠環境の調整などが重要です。ただし、強い炎症や急性の疼痛増悪時に無理なストレッチや高負荷運動を勧めるべきではありません。痛みの変動、朝のこわばりの持続時間、夜間覚醒、活動量、薬剤使用状況、眼症状・皮膚症状・消化器症状を継続して記録し、専門医との情報共有に活用すると診療の質が高まります。
脊椎関節炎の痛みを見逃さないためには、「若年者の慢性腰痛」「休んでもよくならない」「動くと軽くなる」「夜間・早朝に強い」「臀部痛や付着部痛がある」「乾癬、眼症状、腸症状を伴う」という組み合わせを意識することが実践的です。こうした特徴がそろう患者では、単なる腰痛として対症療法を反復するのではなく、脊椎関節炎を鑑別に置き、適切な専門医評価へつなげることが重要です。 ryumachi-jp(https://www.ryumachi-jp.com/general/casebook/sekitsuikansetsuen/)

整形・災害外科　2024年10月号　脊椎関節炎の診断と治療update