濾胞性リンパ腫（follicular lymphoma：FL）は、成熟Bリンパ球に由来する非ホジキンリンパ腫の一病型です。リンパ節内の胚中心B細胞に類似した腫瘍細胞が、濾胞状の増殖パターンを示すことから濾胞性リンパ腫と呼ばれます。日本血液学会の造血器腫瘍診療ガイドラインでは、非ホジキンリンパ腫全体の10～20％を占める代表的なインドレント（低悪性度）B細胞リンパ腫と位置付けられています。日本における罹患数は増加傾向にあり、国立がん研究センターがん情報サービスでは年間約9,000例が診断されるとされています。
参考）ホーム｜造血器腫瘍診療ガイドライン 第3.1版（2024年版…
多くの症例は年単位で緩徐に経過し、診断時に症状が乏しいことも少なくありません。ただし、緩徐な臨床経過は「治療が不要」「長期にわたり変化しない」ことと同義ではありません。進行期では初回治療後に再発を繰り返すことが多く、再発時には病勢、前治療への反応、治療から再発までの期間、併存症、年齢、患者の希望を統合して次の治療を決定します。また、経過中にびまん性大細胞型B細胞リンパ腫などのアグレッシブリンパ腫へ移行する組織学的形質転換を来す場合があり、急速な腫瘤増大、乳酸脱水素酵素（LDH）の上昇、B症状の新規出現などは再生検を含む再評価の契機となります。
病理学的にはグレード1、グレード2、グレード3A、グレード3Bに分類されます。一般にグレード1～3Aはインドレントリンパ腫としての臨床的枠組みで扱われますが、グレード3Bはアグレッシブリンパ腫として治療されるのが通常です。したがって、治療方針を検討する際には「濾胞性リンパ腫」という病名だけでなく、組織学的グレード、病変の分布、症候性かどうか、腫瘍量、病期を正確に把握する必要があります。
濾胞性リンパ腫では、抗アポトーシス蛋白であるBCL2の発現異常が病態に関連することがよく知られています。海外の診療情報では、BCL2遺伝子再構成は多数の症例でみられるとされていますが、臨床現場では特定の分子所見単独で診断・治療適応を決めるのではなく、組織形態、免疫表現型、臨床像を統合して診断する姿勢が重要です。
参考）Indolent B-Cell Non-Hodgkin Ly…
日本血液学会 造血器腫瘍診療ガイドライン：濾胞性リンパ腫
濾胞性リンパ腫で最も多い発見契機は、頸部、腋窩、鼠径部などの表在リンパ節腫大です。典型的には無痛性で、患者が「しこり」として自覚する場合があります。胸部や腹部などの深部リンパ節病変では、症状を伴わず、健診や他疾患の精査で施行したCT検査などを契機に発見されることもあります。脾腫、骨髄浸潤、節外病変の有無は、病期、治療適応、血球減少の原因評価に関与します。
病勢が進行すると、発熱、盗汗、原因不明の体重減少というB症状が出現することがあります。さらに、腫大したリンパ節や腫瘤が尿管、静脈、脊髄、消化管などを圧迫すると、水腎症、浮腫、神経症状、消化器症状などを来し、迅速な治療を要する状況に至ることがあります。緩徐な病型であっても、臓器障害またはその切迫を見逃さないことが重要です。
確定診断の中心は病変組織の病理学的評価です。可能であればリンパ節の切除生検を行い、組織構築、細胞形態、免疫染色、必要に応じたフローサイトメトリーや遺伝学的検査を総合して病型とグレードを確定します。細針吸引や針生検のみでは、濾胞構築の評価や形質転換の見落としに注意が必要であり、検体の適切性について血液病理医と連携することが望まれます。
| 項目 | 基準・内容 | 備考 |
|---|---|---|
| 確定診断 | リンパ節または病変部の生検による組織診断 | 形態、免疫表現型、グレードを統合して評価する |
| 病期評価 | CT、PET-CT、骨髄検査などで病変の広がりを評価 | 限局期か進行期かは治療方針に直結する |
| 病理グレード | グレード1、2、3A、3Bに分類 | グレード3Bは通常アグレッシブリンパ腫として扱う |
| 予後評価 | 年齢、LDH、Hb、病期、病変リンパ節領域数など | FLIPIは予後の層別化に用い、治療開始の単独基準にはしない |
| 治療適応評価 | 症状、腫瘍量、臓器圧迫、血球減少、病勢進行を確認 | GELFやBNLIの基準が実臨床で参照される |
病期分類にはAnn Arbor分類が用いられてきましたが、近年はLugano分類も病期評価の枠組みとして活用されます。濾胞性リンパ腫では診断時に病期III・IVの進行期である症例が70～85％とされ、骨髄浸潤も高率に認められます。限局期と判断して局所治療を検討する場合には、PET-CTや骨髄評価を含め、実際には進行期病変がないかを慎重に確認する必要があります。
予後層別化にはFLIPIが広く知られています。年齢61歳以上、血清LDH高値、ヘモグロビン値12g/dL未満、節性病変領域5領域以上、病期IIIまたはIV期が不良因子です。ただし、FLIPIは患者集団の予後を推定する指標であり、個々の患者で「今すぐ治療を開始するか」を単独で判定する指標ではありません。治療開始の判断には、症候、腫瘍量、臓器機能への影響、血球減少、病勢速度を優先して評価します。
濾胞性リンパ腫では、診断が確定した時点で全例に治療を開始するわけではありません。無症候で低腫瘍量、臓器障害がなく、血球減少がなく、急速な増悪を示さない進行期症例では、無治療経過観察（watchful waiting）が標準的な選択肢となります。これは「放置」ではなく、定期診察、血液検査、画像評価などを通じて病勢を追跡し、治療適応が生じた適切な時点で介入する管理方針です。低腫瘍量・無症候の進行期症例で、早期治療開始が全生存期間を改善する明確な利益は示されていないため、患者の不安への説明と計画的なフォロー体制が特に重要です。
高腫瘍量の判定には、GELF基準が実用的です。代表的な項目として、最大長径7cm以上の腫瘤、長径3cm以上のリンパ節領域が3か所以上、B症状、著明な脾腫、胸水または腹水、尿管・眼窩・消化管などの圧迫症状、末梢血への白血化、好中球減少または血小板減少を伴う骨髄機能障害が挙げられます。これらは、腫瘍量そのものだけでなく、患者の臓器機能や生活機能を脅かす病態を捉えるための基準です。
初発限局期、すなわち病期I期または連続性II期の濾胞性リンパ腫では、病巣部放射線治療が基本的な選択肢です。日本血液学会ガイドラインでは、放射線療法が可能な限局期FLに対して24～30Gyの病巣部放射線治療が推奨されています。ただし、病変が巨大である場合、腸間膜など照射による有害事象が懸念される部位である場合、遠隔病変の疑いがある場合などは、放射線治療の利益とリスクを個別に比較し、進行期に準じた全身治療や経過観察を選択することがあります。
初発進行期で高腫瘍量の場合には、リツキシマブまたはオビヌツズマブなどの抗CD20抗体と化学療法を組み合わせた免疫化学療法が推奨されます。代表的な選択肢には、R-CHOP療法、R-CVP療法、ベンダムスチン＋リツキシマブ療法、オビヌツズマブ併用レジメンがあります。レジメン間の選択では、腫瘍制御の必要度だけでなく、骨髄抑制、感染症、末梢神経障害、消化器毒性、心毒性、治療期間、通院・入院の可否を含めて検討します。特定のレジメンを画一的に選ぶのではなく、患者背景に応じた有害事象プロファイルの比較が不可欠です。
進行期濾胞性リンパ腫は、初回治療で完全奏効に至った場合でも再発することが少なくありません。そのため再発は必ずしも初回治療の失敗を意味するものではなく、病勢と患者背景に応じて複数の治療線を使い分ける長期的な疾患管理が必要になります。再発時には、再発までの期間、前治療のレジメン、抗CD20抗体への感受性、症状と腫瘍量、臓器機能、治療目標を改めて評価します。無症候・低腫瘍量再発であれば、初発時と同様に経過観察が選択される場合もあります。
再発・難治例の治療選択肢には、リツキシマブ単剤、抗CD20抗体と化学療法の併用、リツキシマブ＋レナリドミド、オビヌツズマブ＋ベンダムスチン、EZH2変異陽性例に対するタゼメトスタット、CD19標的CAR-T細胞療法、放射線療法、造血幹細胞移植などがあります。どの治療が最適かは一律には定められず、特に早期再発、治療抵抗性、形質転換、高齢、併存疾患、患者の治療負担への希望を踏まえた多面的判断が必要です。
初回の抗CD20抗体併用化学療法後24か月以内に進行・再発するPOD24は、予後不良群を示唆する重要な臨床概念です。早期進行例では、単に同一病型の再燃とみなさず、組織学的形質転換の可能性を念頭に、可能な限り病変の再生検を検討します。特に、既存病変と比較して急速な増大、著しいLDH上昇、新たなB症状、限局した強いFDG集積を示す病変などがあれば、病理診断の再確認が治療選択に直結します。
組織学的形質転換を来した場合は、アグレッシブリンパ腫に準じた治療戦略が必要です。アントラサイクリン未治療例または未治療例での形質転換ではR-CHOP療法が推奨され、救援化学療法への反応や患者年齢・適格性によっては自家造血幹細胞移植が検討されます。再発・難治性の形質転換例では、CAR-T細胞療法やCD20/CD3二重特異性抗体療法が選択肢となり得ますが、サイトカイン放出症候群、神経毒性、重篤な感染症などを含む特有の安全性管理が不可欠です。
濾胞性リンパ腫の診療では、「インドレントである」という疾患特性を、過小評価にも過剰治療にも結び付けないことが重要です。無症候・低腫瘍量で経過観察を選ぶ場合は、治療を先送りにしているのではなく、治療利益と有害事象のバランスに基づいて能動的に管理していることを患者に明確に説明します。一方で、臓器圧迫、骨髄不全、B症状、急速な腫瘤増大を見逃すと、治療介入の遅れにつながる可能性があります。
フォローアップでは、問診によるB症状、リンパ節腫大、腹部膨満感、易感染性、倦怠感の確認に加え、身体診察、血算、LDH、必要に応じた画像検査を組み合わせます。定期的な画像検査の頻度や方法は、初回治療、病期、再発リスク、臨床症状、施設方針により異なります。画像上の変化だけで治療を決めるのではなく、患者の症状、臓器障害リスク、腫瘍の増大速度、病理学的再評価の必要性を含めた総合判断が必要です。
抗CD20抗体を含む治療では、B細胞機能低下に伴う感染リスクを念頭に置き、治療前の感染症スクリーニング、ワクチン接種歴、B型肝炎ウイルス再活性化対策、免疫グロブリン低下、発熱時対応を確認します。ベンダムスチンや多剤併用化学療法では骨髄抑制・日和見感染も問題となり得るため、患者教育と他職種連携が重要です。国立がん研究センターも、血液・リンパのがんでは疾患自体や治療の影響により感染しやすくなることを示しており、手指衛生、外傷予防、発熱時の受診行動を具体的に共有する必要があります。
参考）濾胞性リンパ腫：[国立がん研究センター がん情報サービス 一…
患者への説明では、「進行期でも直ちに治療が必要とは限らない」「治療選択は病期だけでなく腫瘍量と症状で決まる」「再発しても治療選択肢が残されている」「急速な病状変化では再生検が必要になることがある」という4点を、専門用語を調整して伝えると理解を得やすくなります。濾胞性リンパ腫は長期にわたる診療関係を要する疾患であり、治療効果だけでなく、QOL、就労、通院負担、家族支援、心理的負担を含む継続的な支援が診療の質を左右します。
NCI PDQ：Indolent B-Cell Non-Hodgkin Lymphoma Treatment（医療者向け）