糖尿病診療ガイドライン2024の実践ポイント

糖尿病診療ガイドライン2024の基礎知識と核心ガイド

糖尿病診療ガイドライン2024の位置付け

糖尿病診療ガイドライン2024は、日本糖尿病学会が編著した医療従事者向けの診療指針です。2024年5月30日に発行された第7版であり、前版である糖尿病診療ガイドライン2019以後に蓄積されたエビデンスを踏まえて改訂されました。診断、治療目標、食事療法、運動療法、薬物療法、急性・慢性合併症、妊娠、高齢者、小児・思春期、糖尿病チーム医療などを横断的に扱っています。クリニカルクエスチョンは2019年版の45項目から56項目へ増加しており、診療現場で遭遇しやすい具体的な論点を意識した構成です。
medical.nikkeibp.co(https://medical.nikkeibp.co.jp/leaf/mem/pub/report/t353/202406/584733.html)
本ガイドラインを用いる際に大切なのは、推奨を患者全員に機械的に当てはめないことです。糖尿病は病型、罹病期間、年齢、肥満度、インスリン分泌能、インスリン抵抗性、腎機能、動脈硬化性疾患、低血糖歴、認知機能、社会的支援などにより治療の優先順位が大きく異なります。ガイドラインは標準的な意思決定を支援する枠組みであり、個別患者の臨床像、価値観、治療継続可能性を統合して使う必要があります。
特に2024年版では、エビデンスに基づく推奨と、実臨床で必要となる個別化の接続が重要です。例えばHbA1cの数値だけで治療を強化するのではなく、低血糖を起こす薬剤の有無、セルフケア能力、食事摂取の安定性、通院状況、家族または介護者の支援を確認し、利益が不利益を上回る治療かを毎回検討します。
日本糖尿病学会「糖尿病診療ガイドライン2024」

血糖コントロール目標を個別化する考え方

成人糖尿病患者におけるHbA1cの目標は、合併症予防の観点から原則として7.0％未満です。ただし、この値は全患者に必ず達成すべき絶対的な閾値ではありません。食事療法・運動療法のみで達成できる場合や、薬物療法中でも低血糖などの副作用がなく達成できる場合には、血糖値の正常化を目指してHbA1c 6.0％未満を目標とすることがあります。一方、低血糖などの副作用、重症併存疾患、治療負担、生活環境などにより治療強化が難しい場合には、HbA1c 8.0％未満を目標とする考え方が示されています。
jds.or(https://www.jds.or.jp/uploads/files/publications/gl2024/02.pdf)
診療では、検査結果を確認するだけでなく、「そのHbA1cに至った過程」と「その水準を維持するための代償」を確認する必要があります。例えばHbA1c 6.7％でも、夜間低血糖、食事欠食時の低血糖、転倒、体重減少、強い治療負担があれば、良好なコントロールとは限りません。逆にHbA1c 7.6％であっても、低血糖を回避しながら生活機能を維持でき、腎機能低下や心不全などの重要な併存症への介入が適切に行われている場合には、合理的な治療目標となり得ます。

なお、HbA1cは平均的な血糖状態を示す重要な指標ですが、日内変動や低血糖の頻度・時間帯を単独では十分に反映しません。インスリン治療中、低血糖リスクが高い患者、血糖変動が大きいと推測される患者では、SMBGやCGMの情報も組み合わせます。数値の改善を優先するあまり、低血糖、生活の質の低下、アドヒアランス悪化を招かないように、治療目的を患者と共有することが求められます。

高齢者糖尿病で確認すべき評価項目

高齢者糖尿病では、暦年齢だけを基準に一律の治療目標を設定しないことが重要です。糖尿病診療ガイドライン2024では、認知機能、基本的ADL・手段的ADL、併存疾患、臓器障害、低血糖リスク、社会的支援などを総合的に評価し、患者の機能状態に応じて治療を調整する考え方が示されています。重症低血糖の危険性は加齢とともに増し、低血糖は転倒・骨折、認知機能への影響、救急受診、治療継続困難につながるため、予防が特に重要です。
dmic.jihs.go(https://dmic.jihs.go.jp/general/about-dm/080/070/01.html)
高齢者での血糖管理では、インスリン、スルホニル尿素薬、グリニド薬など、重症低血糖を生じ得る薬剤の使用有無を確認します。これらの薬剤を使用している場合は、目標HbA1cの上限だけでなく下限も意識し、血糖を下げ過ぎない設計が必要です。食事摂取量の変化、独居、腎機能低下、服薬管理能力の低下、介護サービス利用状況、シックデイ時の対応可否なども、処方の安全性を左右します。

• 認知機能の変化、服薬忘れ、インスリン自己注射や血糖測定を正しく実施できるかを確認する
• 歩行、転倒歴、視力、手指巧緻性、ADL・IADLを評価し、治療手技の負担を見直す
• 食事量低下、体重減少、サルコペニア、フレイルの有無を確認し、過度な食事制限を避ける
• eGFR、脱水リスク、心不全、感染症、がんなどの併存疾患を踏まえて薬剤を選択する
• 家族、施設スタッフ、訪問看護、薬局などと連携し、低血糖時の対応と情報共有の方法を整える

高齢者のHbA1c目標は、機能が保たれた患者と、軽度の認知機能低下またはADL低下がある患者、中等度から高度の認知機能低下・ADL低下を有する患者とで異なります。重症低血糖リスクのある薬剤を使用する場合、65～74歳で機能が保たれた患者では7.5％未満、75歳以上では8.0％未満、機能低下がある患者では8.0％未満から8.5％未満が目安とされます。個々の状況によっては、著しい高血糖による脱水、感染、急性合併症を防ぐことを優先し、目標を緩和する判断も必要です。
jds.or(https://www.jds.or.jp/uploads/files/publications/gl2024/19.pdf)

生活療法と薬物療法を統合して考える

糖尿病治療の基盤は、食事療法、運動療法、体重管理、禁煙、睡眠、服薬継続、セルフモニタリングを含む生活習慣への包括的な介入です。糖尿病診療ガイドライン2024では、1型糖尿病と2型糖尿病のいずれにおいても、血糖コントロールのために食事療法を推奨しています。 ただし、食事療法は単なるカロリー制限や糖質の一律制限ではありません。年齢、体格、身体活動量、合併症、食習慣、就労状況、経済状況、食事を準備する人の状況を把握し、継続可能な内容に具体化することが重要です。
jds.or(https://www.jds.or.jp/uploads/files/publications/gl2024/03_1.pdf)
運動療法では、安全性評価を前提として有酸素運動とレジスタンス運動を組み合わせることが基本です。中強度の有酸素運動は週150分以上を目安に、週3回以上実施し、運動をしない日が2日以上続かないようにする考え方が示されています。レジスタンス運動は連続しない日程で実施します。ただし、網膜症、腎症、神経障害、足病変、心疾患、骨関節疾患などがある場合には、運動の種類・強度・頻度を個別に調整しなければなりません。
med.or(https://www.med.or.jp/dl-med/jma/nichii/zaitaku/2024kakari/2024kakari_01.pdf)
薬物療法では、HbA1c低下作用だけを根拠に薬剤を選ぶのでは不十分です。病態、肥満・体重増加の懸念、低血糖リスク、心不全、慢性腎臓病、動脈硬化性心血管疾患、肝機能、服薬回数、注射への受容性、費用、患者の希望を踏まえて選択します。治療開始後も、血糖改善の程度だけでなく、低血糖、体重変化、消化器症状、脱水、腎機能、服薬アドヒアランスを確認し、増量・追加・変更・減量・中止を検討します。
例えば、HbA1cが目標未達であっても、食事量低下や反復する低血糖がある高齢患者に対して、従来薬を安易に増量することは適切ではありません。低血糖を起こしやすい薬剤の減量または中止、服用時点の調整、食事・介護環境の見直し、より安全性を重視したレジメンへの変更を優先する場面があります。治療強化と治療の簡素化は対立するものではなく、患者の利益に沿って選ぶべき治療戦略です。

合併症予防とチーム医療に生かす視点

糖尿病診療で長期予後を左右するのは、HbA1cのみではありません。細小血管合併症である網膜症、腎症、神経障害に加え、冠動脈疾患、脳血管疾患、末梢動脈疾患、心不全、糖尿病足病変を視野に入れ、血圧、脂質、腎機能、尿アルブミン、体重、喫煙、運動習慣、口腔状態などを継続的に確認します。検査値の異常を個別に追うのではなく、患者の全体的な心腎代謝リスクを評価し、優先順位を明確にすることが重要です。
外来では、定期受診ごとに血糖関連指標、低血糖症状、服薬状況、体重、血圧、生活上の困りごとを確認します。さらに、腎機能や尿アルブミンの推移、眼科受診状況、足の視診、末梢神経障害の症状、足潰瘍の既往、歯科受診、ワクチン接種状況などを診療計画に組み込むことで、見落としを減らせます。特に足病変は重症化すると生活機能と予後に大きく影響するため、胼胝、皮膚乾燥、白癬、変形、爪病変、知覚低下、靴の不適合を日常診療で確認する意義があります。
糖尿病はセルフケアの比重が大きい慢性疾患であり、医師のみで完結する診療には限界があります。看護師、薬剤師、管理栄養士、理学療法士、臨床検査技師、歯科医師・歯科衛生士、医療ソーシャルワーカー、訪問看護師、ケアマネジャーなどと連携し、患者が実行できる治療へ落とし込むことが不可欠です。教育入院や療養指導だけで終わらせず、退院後・外来継続中の生活で何が障壁になるかを共有し、支援体制を更新し続けることが糖尿病診療ガイドライン2024を実践へつなげる鍵となるでしょうか？

糖尿病医療者のための災害時糖尿病診療マニュアル2024