サイトメガロウイルスとは？診療で押さえる要点

サイトロメガロウイルスとはの基礎知識と核心ガイド

サイトメガロウイルス（CMV）の定義とウイルス学的特徴

サイトメガロウイルス（cytomegalovirus：CMV）は、ヘルペスウイルス科ベータヘルペスウイルス亜科に属するDNAウイルスです。ヒトに感染するCMVはヒトサイトメガロウイルス（human cytomegalovirus：HCMV）であり、一般に「CMV」と略されます。名称の「サイトメガロ」は、感染した細胞が腫大し、核内封入体を伴う大型細胞として観察される特徴に由来します。
CMVは初感染後に体内から完全には排除されず、単球・マクロファージ系細胞などを含む宿主内で潜伏感染を成立させます。健康な免疫状態では多くの場合、感染しても無症候または軽微な症状にとどまります。一方で、細胞性免疫が低下した状況ではウイルスが再活性化し、ウイルス血症や臓器障害を伴うCMV感染症へ進展することがあります。そのためCMVは、日常診療ではありふれた感染ウイルスである一方、周産期医療、移植医療、血液内科、HIV診療、集中治療などでは重症感染症の原因として重要です。
成人の多くはCMVに感染歴を有するとされますが、抗体保有の有無は「現在の臓器病変」や「治療の要否」を単独で示すものではありません。CMV IgG陽性は既感染を示唆する一方、活動性感染や再活性化の判断には、患者背景、症状、画像、臓器所見、抗原血症検査、核酸増幅検査などを組み合わせる必要があります。医療者は、CMV感染、CMVウイルス血症、CMV症候群、CMV臓器疾患を区別して考えることが実践上の基本となります。
国立健康危機管理研究機構：サイトメガロウイルス感染症

感染経路とリスクが高い患者群

CMVは、感染者の体液に含まれるウイルスが感受性者の粘膜に接触することで伝播します。主な感染源は唾液、尿、血液、涙液、精液、子宮頸管分泌物、母乳などです。乳幼児、特に保育環境にいる小児では尿や唾液中へのウイルス排出が持続する場合があるため、妊婦や妊娠を希望する医療従事者・保育従事者への衛生行動の説明では、手洗いを中心とする標準予防策を具体的に伝える必要があります。
感染形態には、幼少期などの初感染、潜伏していたウイルスの再活性化、他者から異なる株を獲得する再感染があります。移植ではドナー由来感染も問題となります。とくに臓器移植では、ドナーCMV抗体陽性・レシピエントCMV抗体陰性の組み合わせが初感染リスクの高い組み合わせの一つとなるため、移植前の血清学的評価、予防投与または先制治療の運用、定期的なウイルス量モニタリングが診療計画に組み込まれます。

医療従事者がCMV患者に接触した場合であっても、標準予防策を適切に実施していれば、原則として曝露のみを理由に就業制限が必要とはされません。ただし、患者の尿、唾液、血液などを扱う際には、手指衛生、手袋、必要に応じた個人防護具の使用を徹底し、体液が粘膜や損傷皮膚に接触しないようにすることが重要です。
CDC：Cytomegalovirus infection control guidance

症状、病態と臨床で疑うべき場面

免疫能が保たれた成人の初感染では、無症候で経過することが少なくありません。症候性の場合は、発熱、倦怠感、咽頭痛、リンパ節腫脹、肝機能異常などを伴う単核球症様の病像を示すことがあります。Epstein-Barrウイルス感染症と類似することがあり、異型リンパ球、トランスアミナーゼ上昇などの所見だけで病原体を断定しない姿勢が必要です。
免疫抑制患者では、CMVは単なるウイルス検出にとどまらず、臓器疾患を引き起こし得ます。代表的な病態には、CMV肺炎、CMV胃腸炎・大腸炎、CMV食道炎、CMV網膜炎、CMV肝炎、中枢神経系病変などがあります。たとえば造血幹細胞移植後または臓器移植後の患者に、原因の明確でない発熱、白血球減少、血小板減少、下痢、腹痛、消化管出血、呼吸器症状、視覚症状が出現した場合は、CMV再活性化や臓器疾患を鑑別に入れます。
ただし、血液中のCMV DNAが検出されたことだけでは、必ずしもCMV臓器疾患とは診断できません。消化管症状が強い場合には内視鏡所見や病理組織学的評価、網膜炎が疑われる場合には眼科での眼底評価、肺病変では画像所見と気管支肺胞洗浄液などの検討が必要になることがあります。臓器局在、免疫抑制の程度、血中ウイルス量の推移、他病原体の可能性を統合して評価することが重要です。

• 移植後にCMV DNA量が上昇し、発熱、血球減少、全身倦怠感を伴う場合はCMV症候群を評価する
• 免疫抑制患者に持続する下痢、腹痛、消化管出血がある場合はCMV消化管疾患を鑑別する
• HIV感染症など高度の細胞性免疫低下がある患者で飛蚊症、視力低下、視野異常があればCMV網膜炎を緊急に評価する
• 新生児の難聴、小頭症、肝脾腫、黄疸、血小板減少、脳画像異常などでは先天性CMV感染症を念頭に置く

検査の読み方と先天性CMV感染症の診断

CMV診療に用いる検査は、目的によって使い分けます。血清CMV IgGは過去の感染歴や移植前リスク層別化に役立ち、IgMは初感染を示唆することがあります。しかし、IgM陽性だけで初感染時期や胎児感染の有無を確定することはできません。再活性化、持続陽性、偽陽性なども考慮し、必要に応じてIgG avidity、経時的な抗体推移、核酸検査、臨床所見を組み合わせます。
活動性CMV感染の評価では、抗原血症検査（antigenemia法）や血液中CMV DNAの核酸増幅検査が用いられます。とくに移植医療では、定量PCRなどのウイルス量を継続的に追跡し、施設で定めた閾値、上昇速度、患者のリスク層別化をもとに先制治療を開始する運用が行われます。ただし、測定系、検体種別、単位、検出下限は施設・検査法によって異なり得るため、異なる検査系の数値を単純比較しないことが大切です。
先天性CMV感染症の確定には、出生後早期の検体採取が決定的に重要です。日本の「先天性サイトメガロウイルス感染症診療ガイドライン2023」では、生後21日以内に尿、唾液、血液のいずれかからCMVまたはCMV DNAを検出することで診断するとされ、尿を用いたCMV核酸検出が強く推奨されています。生後21日を過ぎると、分娩時・出生後の後天感染と先天感染を区別しにくくなるため、難聴や神経学的異常などからCMVを疑った時点で、採取可能な期間を逃さず検査につなげる必要があります。
唾液PCRは採取しやすい反面、母乳中CMVの混入による偽陽性の可能性に注意が必要です。そのため陽性時には尿検体による確認を考慮します。また、出生時には無症候でも、その後に感音性難聴などが明らかになることがあります。先天性CMV感染症と診断した児では、新生児科、小児科、耳鼻咽喉科、眼科、神経系の専門職が連携し、聴覚・視覚・神経発達を長期にフォローする体制が重要です。
先天性サイトメガロウイルス感染症診療ガイドライン2023

治療、予防と医療従事者が行う実践

CMVが検出された場合でも、すべての患者に抗ウイルス薬を投与するわけではありません。健康な免疫状態の成人で軽症または無症候のCMV感染であれば、原則として対症療法と経過観察が中心となります。一方、移植後患者、造血幹細胞移植後患者、重度の免疫抑制患者、症候性の先天性CMV感染症などでは、病態に応じて抗CMV薬を検討します。代表的な薬剤にはガンシクロビル、バルガンシクロビル、ホスカルネット、シドフォビルなどがありますが、適応、投与経路、腎機能、骨髄抑制、耐性、他剤との相互作用を踏まえた専門的な判断が必要です。
ガンシクロビルおよびバルガンシクロビルでは、好中球減少、貧血、血小板減少などの骨髄抑制が臨床上の重要な有害事象です。ホスカルネットでは腎障害および電解質異常、シドフォビルでは腎毒性が問題となるため、治療中は血算、腎機能、電解質、ウイルス学的反応、臓器症状を定期的に確認します。治療薬の選択や治療期間は、単にPCR陽性・陰性だけで決めず、病型、臓器病変、免疫再構築の見通し、薬剤毒性、耐性の可能性を含めて評価します。
症候性先天性CMV感染症では、バルガンシクロビルなどによる抗ウイルス治療が、聴覚や神経発達の転帰改善に寄与し得るとされています。ただし、対象となる病型や治療開始時期、投与期間、血球減少への対応は個別性が高く、小児感染症、新生児科などの専門チームと連携して判断します。無症候性感染児を含むすべての児に一律の薬物治療を行う考え方ではなく、臓器障害と将来のリスクを評価したうえで方針を決定します。
予防では、妊婦や妊娠を希望する人に対し、幼児の唾液や尿との接触後に石けんと流水で手洗いを行うこと、食器・飲み物・歯ブラシを幼児と共用しないこと、口へのキスを避けるなど、実行可能で具体的な衛生行動を説明します。医療現場では標準予防策を基本とし、体液曝露の機会に応じて手袋などを適切に使用します。CMVは「よくあるウイルス」だからこそ、重症化しやすい患者を早期に見分け、検体採取のタイミング、検査結果の解釈、専門科への連携を適切に行うことが診療の質を左右します。
CDC：CMVおよび先天性CMVの臨床的概要