眼底出血を見逃さない診療と鑑別の要点

眼底出血の基礎知識と核心ガイド

眼底出血とは何か：所見として理解する

眼底出血とは、眼底、主として網膜や網膜前、硝子体内に認められる出血を指す臨床所見であり、単一の疾患名ではない。したがって、「眼底出血がある」という情報だけで病態や予後を判断することはできず、出血の層、分布、形態、片眼性か両眼性か、黄斑への影響、血管異常、新生血管や網膜浮腫の有無を統合して評価する必要がある。
眼底で確認される出血は、典型的には網膜内出血、網膜前出血、網膜下出血、硝子体出血などに分けられる。網膜神経線維層に生じる火炎状出血は高血圧性変化、網膜静脈閉塞症、乳頭浮腫などでみられやすい。一方、深層の網膜内出血は点状・斑状出血として捉えられ、糖尿病網膜症、網膜静脈閉塞症、貧血、血液疾患などが鑑別対象となる。網膜前出血はボート状または半月状の形態を示すことがあり、新生血管に伴う出血やValsalva網膜症などを考慮する。硝子体出血では眼底の透見性が低下し、網膜裂孔、増殖糖尿病網膜症、網膜静脈閉塞症、外傷などの背景病変を確認しなければならない。
出血量が少なく周辺網膜に限局する場合、患者が自覚症状を訴えないこともある。しかし、黄斑部、視神経乳頭近傍、硝子体に出血が及ぶ場合には、霧視、視力低下、飛蚊症、変視症、暗点、視野欠損などを生じ得る。無症候性の眼底出血であっても、糖尿病や高血圧などの慢性疾患の管理不十分、あるいは網膜血管障害の初発所見である可能性があるため、偶発的所見として軽視しないことが重要である。

原因疾患と出血形態からみる鑑別

眼底出血の鑑別では、まず網膜血管障害、糖尿病網膜症、高血圧性網膜症、加齢に関連する黄斑疾患、網膜裂孔・網膜剥離、外傷、血液疾患、炎症性疾患、薬剤関連出血などを幅広く想定する。頻度と重要性の両面から、糖尿病網膜症、網膜静脈閉塞症、網膜裂孔を伴う硝子体出血は優先して評価したい病態である。
糖尿病網膜症では、毛細血管瘤、網膜内出血、硬性白斑、軟性白斑、静脈拡張・蛇行、網膜内細小血管異常、新生血管などが病期に応じて出現する。日本眼科学会の糖尿病網膜症診療ガイドラインでは、眼底所見に検査所見を組み合わせて総合的に評価することの重要性が示されている。特に黄斑浮腫や増殖網膜症では、視機能低下、硝子体出血、牽引性網膜剥離につながるため、病期判定と継続的な眼科フォローが不可欠である。日本眼科学会「糖尿病網膜症診療ガイドライン（第1版）」
網膜静脈閉塞症では、閉塞部位に応じた網膜出血、静脈怒張・蛇行、綿花様白斑、黄斑浮腫、虚血性変化がみられる。網膜中心静脈閉塞症では眼底全体に及ぶ広範な出血が問題となり、網膜静脈分枝閉塞症では静脈還流領域に一致した扇状の出血が手掛かりとなる。黄斑浮腫は視力予後を大きく左右し、虚血型では新生血管緑内障を含む重篤な合併症にも注意が必要である。

緊急性を見極める問診と紹介の実際

眼底出血を疑った際には、視力低下の発症時刻、進行性かどうか、片眼か両眼か、飛蚊症の急な増加、光視症、視野にカーテンやベールがかかる感覚、眼痛、頭痛、悪心、外傷歴を確認する。とくに「突然の視力低下」「新規または急増した飛蚊症」「光視症」「視野欠損」は、網膜裂孔、網膜剥離、硝子体出血、網膜血管閉塞症などを示唆し、原則として速やかな眼科評価を要する。
網膜剥離が疑われる症例では、裂孔の有無を確認し、治療遅延による黄斑剥離・視力予後悪化を避ける必要がある。急な飛蚊症や光視症に、カーテン状・幕状の視野異常が加わる場合、あるいは硝子体出血のために網膜を観察できない場合には、緊急の散瞳眼底検査を行える眼科への紹介が望ましい。MSDマニュアルでも、飛蚊症の突然の増加、光視症、視野のベール感、原因不明の急な視力障害、硝子体出血による眼底不透見は、緊急眼科評価の対象として示されている。MSDマニュアル プロフェッショナル版「網膜剥離」
全身疾患の視点も同時に重要である。高血圧緊急症が疑われる高度血圧上昇に加え、頭痛、神経症状、胸痛、呼吸困難、腎機能悪化などを伴う場合は、眼底所見だけに焦点を当てず、救急対応を含む全身評価を優先する。急性で無痛性の著しい視力低下では、網膜動脈閉塞症など脳血管イベントと関連し得る病態も鑑別に入るため、発症時刻と神経学的症状を確認し、緊急連携を遅らせない。

• 視力低下が数時間から数日以内に急に起きた場合は、当日中を含めた緊急度で眼科へ相談する。
• 飛蚊症の急増、光視症、カーテン状視野欠損があれば、網膜裂孔・網膜剥離を疑う。
• 糖尿病患者で霧視や飛蚊症が出現した場合は、硝子体出血や黄斑浮腫を念頭に置く。
• 眼底出血と高度血圧上昇、神経症状、呼吸器症状が併存する場合は、全身の緊急病態を評価する。
• 抗凝固薬・抗血小板薬の内服情報は確認するが、自己判断による中止を促さず、処方医と連携する。

検査の組み立てと全身評価のポイント

眼底出血の評価では、視力、眼圧、対光反射、細隙灯顕微鏡検査、散瞳眼底検査を基本とし、必要に応じてカラー眼底写真、光干渉断層計（OCT）、OCT angiography、蛍光眼底造影、超広角眼底撮影、Bモード超音波検査を組み合わせる。OCTは黄斑浮腫、網膜下液、網膜内構造異常、硝子体黄斑牽引などの把握に有用であり、眼底写真では出血の分布と経時的変化を記録できる。
硝子体出血などで網膜の詳細な観察が困難な場合、Bモード超音波検査は網膜剥離、脈絡膜剥離、硝子体内病変の確認に役立つ。糖尿病網膜症では、眼底写真、蛍光眼底造影、OCTにより、網膜虚血、黄斑浮腫、新生血管などを詳細に評価できる。糖尿病網膜症では後期まで自覚症状が出現しない場合がある一方、進行すると硝子体出血や牽引性網膜剥離による急激な視機能低下をきたし得る。MSDマニュアル プロフェッショナル版「糖尿病網膜症」
全身評価では、血圧、血糖、HbA1c、腎機能、脂質プロファイル、貧血の有無、血小板数、凝固系、肝機能、炎症所見などを、臨床状況に応じて確認する。若年者、両眼性・多発性出血、反復する出血、出血傾向、紫斑、発熱、体重減少などを伴う例では、白血病、血小板減少症、凝固異常、自己免疫疾患、感染症なども鑑別に含める。高齢者で片眼性の網膜静脈閉塞症を認めた場合には、血圧、糖代謝、脂質異常、喫煙、緑内障などのリスク評価と、かかりつけ医・専門診療科との連携が重要となる。

治療方針と継続フォローで押さえる点

眼底出血に対する治療は、「出血を止める」ことだけを目的にするのではなく、原因疾患、黄斑障害、網膜虚血、新生血管、網膜剥離などの有無に応じて決定する。軽微な出血で視機能への影響が少なく、原因疾患が安定している場合には、眼底写真やOCTによる経過観察を選択することがある。しかし、黄斑浮腫、黄斑部出血、活動性新生血管、広範な虚血、硝子体出血、網膜剥離があれば、より積極的な介入が検討される。
糖尿病黄斑浮腫や網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫では、抗VEGF薬の硝子体内注射が治療選択肢となる。虚血網膜に伴う新生血管や増殖糖尿病網膜症では、汎網膜光凝固が検討される。高度の硝子体出血が遷延する場合、牽引性網膜剥離が進行する場合、黄斑を脅かす牽引病変がある場合には、硝子体手術が必要となることがある。治療方法は出血の見た目のみで決めず、視力、OCT所見、虚血範囲、再発リスク、対側眼の状態、通院継続性、全身治療の状況まで含めて選択する。
医療従事者が患者説明で伝えるべき要点は、眼底出血が自然に吸収されることのある所見であっても、原因疾患の放置を意味しないという点である。特に糖尿病では、自覚症状がない段階から網膜症が進行することがあり、血糖・血圧・脂質・腎機能の包括的な管理と、眼科での定期的な散瞳眼底検査が視機能温存に直結する。患者が「見えるから大丈夫」と受診を中断しないよう、症状の有無と病態の重症度が必ずしも一致しないことを具体的に説明する。
また、抗凝固薬や抗血小板薬を使用している患者では、出血を認めたとしても、眼底出血のみを理由に患者自身が内服を中止することは危険である。脳梗塞、心房細動、冠動脈疾患、静脈血栓塞栓症などに対する処方目的を確認し、眼科医、循環器内科医、脳神経内科医、主治医間で出血リスクと血栓リスクを評価する。眼底出血を契機として、視機能の保護だけでなく、全身の血管リスクを再評価し、適切な紹介と多職種・多診療科連携につなげることが診療の核心となる。

目の病気ガイドブック２: 黄斑変性、網膜剥離、眼底出血や眼科医療、眼の健康についての詳細を解説！ 視力